Приложение № 1
к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий
(в ред. Постановлений ЦИК России 
от 16.01.2013 № 156/1173-6,
от 26.03.2014 № 223/1436-6,
от 10.06.2015 № 286/1680-6)
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации 
на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий
В  
(наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации  	,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного  
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка 1 (избирательных

участков)2 №		.	

(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка 1 (избирательных участков)2

№ 		территориальной избирательной комиссии
	
(территориальных избирательных комиссий)2
			
(подпись)		(дата)	
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона “О персональных данных” в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на
	,
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,
	,
наименование ТИК)
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”,
Закона Владимирской области «Избирательный кодекс Владимирской области»	,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	“		”	“		”	19		г. Место рождения		,	
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)  

(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)